大腸ポリープ切除術に関する説明書・承諾書
大腸ポリープ切除術に関する説明書・承諾書
１．目的：ポリープの切除（治療）と診断（病理診断）のために行います。
２．方法：原則として入院して行います（前日入院、２泊３日）。
前日夜に下剤を服用し、当日朝５時より洗腸剤（ムーベン）２㍑を飲みます。病棟で 止血剤の入った点滴を開始し、１階の内視鏡室に車椅子で移動します。
検査台に横になり、腸の動きを抑える薬（心臓の病気、緑内障、前立腺肥大の方は申 し出てください）を注射し、お腹に電気メスの電気の逃げ道となるシールを貼ります 。
血圧計を腕に巻き、一定間隔で自動的に血圧が測定されます。
大腸内視鏡を盲腸まで挿入し、切除が必要だと判断したポリープにワイヤーをかけ、 通電して切除します。
切除の際、痛みは感じませんのでご安心ください。切除するポリープの数や大きさに もよりますが、手術時間は２０分から３０分程度です。
この間、家族は内視鏡室前で待機します。出血予防のため、電気メスで熱凝固したり 、クリップで縫縮を行うことがあります。終了後は本人と家族に切除したポリープに ついて説明いたします。
その後、病棟の看護師と車椅子で病棟に戻ります。術後２時間はベッド上で安静です 。その後は水分の摂取、トイレ歩行が可能となり、食事は夕方から開始します。
切除されたポリープは病理検査を行い、その結果は退院後に外来で説明します。
切除予定のポリープ
３．合併症：
・出血：治療の際に出血がなくても、終了後に出血することがあります(１～２㌫前 後の頻度)。
ちり紙に少量つく程度の出血は様子を見ることができますが、トイレの水が赤くな るような出血では止血術が必要になります(内視鏡的止血術、稀に外科手術)。
・穿孔：非常に低い確率(０．１㌫以下)ですが、切除により腸管に穿孔を来すことが あります。その場合、内視鏡的に縫縮する場合と緊急手術になる場合があります。
・腸管熱傷による局所腹膜炎：稀に電気メスによる局所の熱傷によって局所腹膜炎を 起こすことがあります。この場合は、約１週間の入院の上絶食、補液、抗生剤投与 を行います。
本院では、患者さんの診療を行うにあたって、患者さんの権利を守り、しかも安心して診療が受けられるように努力しております。手術や検査にあたり、担当医師がその内容などについて十分説明し、患者さんからの同意を得たうえで、診療を行いたいと考えております。
今回の手術や検査について、担当医師からの説明をお聞きになり、あなたが十分に納得されてから承諾書の所定欄に署名をされ、担当医師にお渡しください。
なお、実施直前までにご意思を撤回された場合でも、以後の診療について不利益をこうむることはありません。
私は、この度の内視鏡的大腸ポリープ切除術・内視鏡的大腸粘膜切除術に関する説明を受け、診療上必要なものであることを理解し、その実施を承諾しました。
また、実施中に緊急の処置を行う必要性が生じた場合には、適宜処置されることも併せて承諾しました。
平成○○年○○月○○日
患者氏名
患者住所
代理人氏名
(患者との続柄 )
○△□病院院長 殿
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